□原告の傷害及び治療経過の立証
１．甲号証順番
通院初日が早い順の病院毎に診断書・診療報酬明細書(レセプト)・医療記録(カルテ)・看護記録の順に番号をつける。
各病院毎に同一番号とし各書面毎に枝番とするが、自賠責後遺障害診断書等重要な診断書は続きの別番号とする。
２．別紙入・通院明細一覧の作成
先ず入通院年月日データを病院毎に入力し、その診断書、診療報酬明細書、医療記録等のデータをその入通院年月日の医療記録欄に可能な限り詳細に入力する。
その上で、原告自身の自覚症状の変遷データを、自覚症状経過欄に入力する。この変遷データは、原則として、原告自身に記載して頂く。
□以下、請求原因の続き
４ 原告の傷害及び治療経過(別紙原告症状経過まとめ参照)
原告は本件事故による衝撃で○骨折、‥出血、△骨折、○等傷害を受け(甲２診断書等)、その治療のため別紙入・通院明細記載のとおりの入通院を繰り返し、平成年月日症状固定の診断を受け、平成年月日併合第級の後遺障害認定を受けた(甲３後遺障害認定書)。
（入院）合計日
①○病院に平成年月日から平成年月日までの日間
②△病院に平成年月日から平成年月日まで日間
（通院）合計日（実通院日数）
①○病院に平成年月日から平成年月日の間に日
②△病院に平成年月日から平成年月日の間に日
③□病院に平成年日日から平成年月日の間に日
５ 原告の受けた傷害及び治療経過詳細(別紙原告症状経過詳細一覧参照)
(１)○○病院分
原告は、本件事故日の平成年月日午前・後時分頃加害者車両に追突された瞬間、上半身が前に押し出され、その反動で後ろに仰け反って再度前に押し出された。原告は衝突直後は身体にすぐ不調を感じなかったが、約分後に本件事故現場に警察官が到着した頃には、吐き気、右首後部から右腕、右手、右指先までに違和感を感じ初め、時間が経過し救急車に乗り搬送されている時点で、右首後部から右背中にかけて鈍痛が起こり、重苦しくなり、更に右鎖骨上部の右広頸筋、右僧帽筋に鈍痛が起こった。
原告は、事故当日午後８時頃に至り、○○病院に到着し、受診したところ、頸椎捻挫の疑いがあると診断され、湿布、鎮痛剤を処方された（甲３の１，２）。
(２)○○整形外科分
原告は、（甲４）。
(３)△病院分
。
(４)□病院分
□損害の立証
１．治療関係費の立証
一部治療経過の立証と重なるが、原告が支払った領収証を、Ａ４版台紙に各病院毎日付順に貼り付け、医療記録の後に、各病院毎に同一番号甲号証として日付順に枝番をつけて行う。
交通費の領収証は，一括して同一番号甲号証として日付順に枝番を付ける。
２．休業損害立証
給与所得者は、交通事故直前３ヶ月の給料明細と交通事故前年の源泉徴収票で行う。
自営業者は、原則として前年所得申告書一式で行い、申告書より実際収入が多い場合は、収入を示す預金通帳、帳簿等を可能な限り提出する。
３．物損立証
自動車については、自動車修理費・修理見積書。破損状況の判る事故後の自動車写真。
その他の物損は、可能な場合は購入時レシート。実際は，殆どレシートは保存していない例が多いので、現在の似たような商品の価格をネット等で調査した結果書面を提出。
４．加害者側保険会社作成「人身事故損害賠償金のご案内」等
加害者側保険会社から「人身事故損害賠償金のご案内」等示談提案書面が提出されている場合は、損害立証の最終甲号証番号を付けて提出する。
この場合、訴状には、必ず
「別紙交通事故事件原告被告主張損害比較表」を付ける。提案が無い場合は不要。
６ 原告の損害額 合計金万円
(１)治療費関係費 金万円
(甲)
(２)付添費 金万円
明細は別紙原告入通院明細記載の通り。
(３)入院雑費 金万円
１日１５００円×日＝万円
尚、被告は日額円×日＝万円を主張している。
(４)交通費・宿泊費
①原告分 金万円
②付添人分 金万円
明細は別紙原告入通院明細記載の通りである。
(５)休業損害 金万円
原告は本件事故による傷害で日間(約ヶ月半)入院し、退院後も期間にしてヶ月強実通院日数日間通院しており、少なくともヶ月間は全休として休業損害を認めるべきである。
原告はを手伝い且つ家事の一部を担当していたものであり、１ヶ月間の収入は学歴計子～歳１ヶ月平均給与万円を認めるべきである。
金万円×ヶ月＝万円
尚、被告は原告の休業損害は万円と主張している。
(６)逸失利益 金万円
症状固定日の平成年月日当時の原告の年齢は、歳であり、稼働期間年のライプニッツ係数は、平成年学歴計男子女子～歳平均給与は年万円である。
逸失利益は、年万円×労働能力喪失率０．×．＝万円となる。
尚、被告は平均給与月額万円×１２ヶ月×０．×．として、合計金万円の逸失利益を主張している。
(７)入通院慰謝料 金万円
原告は本件事故による傷害で、３項記載の通り、事故日の平成年月日から症状固定の平成年月日までの間に、合計日(約ヶ月半)入院し、ヶ月の間に合計日間通院した。
原告の受けた傷害は、○骨折、‥出血、△骨折、○等の重篤な症状で苦痛も激しかったので日弁連青本「入通院慰謝料表」上限を採用し、金万円を請求する。
尚、被告は入通院慰謝料として金万円を主張している。
(８)後遺障害慰謝料 金万円
原告の後遺症傷害等級は、併合級であり（甲）、これをこの精神的苦痛に対する慰謝料として日弁連青本基準上限の金万円を請求する。
尚、被告は後遺障害慰謝料として金万円を主張している。
(９)物損
①原告は本件事故により別紙物損明細書記載の通り、取得価格合計万円の物損を受けたが、何れも購入後間もない物品なので割相当額の金万円を請求する。
②原告は所有する普通乗用自動車（）は本件事故で全損となった。
その再調達価格は金万円であいる。
(１０)弁護士費用 金万円
請求額の１割相当額程度は弁護士費用として認めるべきである。
(１１)既受領金 金万円
原告は、本件事故による損害填補金として次の通り受領した。
①平成年月日自賠責保険金として金万円。
②平成年月日から平成年月日休業損害等として金万円
③平成年月日○として金万円
(１２)まとめ
(※原告が直接受領した内金支払があった場合)
前記(１)乃至(１０)合計金万円から(１１)既受領金万円を別紙損害金充当計算書記載の通り先ず遅延損害金に充当しその余を損害賠償金元金に充当して結果の平成年月日現在の残元金万円、確定遅延損害金万円となる。
(※原告が直接受領した内金支払が全くなかった場合)
前記(１)乃至(１０)合計金万円が本件事故によって原告に生じた損害となる。
７ 結論
(※原告が直接受領した内金支払があった場合)
よって、原告は被告に対し、不法行為に基づく損害賠償として金万円及び内金万円に対する最後の内金支払日の翌日である平成年月日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。
(※原告が直接受領した内金支払が全くなかった場合)
よって、原告は被告に対し、不法行為に基づく損害賠償として金万円及びこれに対する不法行為の日である平成年月日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。
８ 付記
原告と被告の損害賠償金額についての主張の違いとその主な理由は、別紙原告被告主張損害比較表の通りであり、被告等からの損害賠償内払い金の損害金への充当方法は、別紙損害弁済充当表記載の通りである。