当事務所での離婚相談をご希望される場合、
男女問題離婚相談用受付簿ＰＤＦファイル(全６頁)を印刷し、所定事項にご記入してご持参頂くければ幸いです。
※差し支えない範囲のご記入で結構です。
無し，有りのいずれかを○で囲み，所定事項ご記入下さい。
( )内の参考書類は持参してきた場合チェックを入れて下さい。
１．当事者の状況(□戸籍謄本 □住民票 □給与明細書 □源泉徴収票)
(１)相談者
ご氏名 昭和・平成 年 月 日生まれ 歳
ご住所 〒
個人用携帯電話番号 業務用携帯電話番号
ご自宅電話番号 Fax番号
職業 無し 有り
※有りの場合現在の、無しの場合直近(平成 年 月まで)の内容を記載下さい。
自営の場合の職種・内容等( )
勤務の場合の勤務先名( )
収入 月額手取額約 万円 前年度年収総額約 万円
住居 持ち家・賃貸住宅・( )の持ち家に無償入居・
その他( )
相手方とは、同居・別居(別居開始時；平成 年 月 日頃～)
(２)相手方
ご氏名 昭和・平成 年 月 日生まれ 歳
個人用携帯電話番号 業務用携帯電話番号
職業 無し 有り
※有りの場合現在の、無しの場合直近(平成 年 月まで)の内容を記載下さい。
自営の場合の職種・内容等( )
勤務の場合の勤務先名( )
収入 現在の月額手取額約 万円 前年度年収総額約 万円
＜別居の場合＞
ご住所 〒
ご自宅電話番号 Fax番号
２．婚姻状況(□戸籍謄本・住民票)
(１)相手方と知り合った時期ときっかけは
昭和・平成 年頃、
(２)交際開始時期ときっかけ
昭和・平成 年頃、
(３)婚約時期 昭和・平成 年頃、
(４)入籍日 昭和・平成 年 月 日
(５)結婚式日 入籍日と同じ、異なる場合 昭和・平成 年 月 日
(６)結婚当初の夫婦の職業と結婚後の変遷状況
夫 当初は、
妻 当初は、
(７)結婚当初の住居状況(ex.夫・妻の親と同居、アパート、社宅)結婚後の変遷状況
(８)子供の出生状況(年長から順にご記載下さい)
無し 有りの場合(長男・長女の年代順にご記載下さい。)
昭和・平成 年 月 長男・長女出生
(９)子供の現在の状況(EX.結婚して独立、○○大学○年在学中、○○高校２年)
長男・長女( )
(10)特記事項なんでも
３．婚姻破綻状況
(１)夫婦仲がおかしくなる時期ときっかけ
昭和・平成 年頃、
(２)夫婦仲が益々悪くなっていく経緯と事情
昭和・平成 年頃から
(３)夫婦仲が決定的に悪くなった時期ときっかけ
昭和・平成 年頃から
(４)離婚を決意した時期ときっかけ
昭和・平成 年頃、
(４)別居の有無、別居開始のきっかけ、子供の状況、
無し、有りの場合
昭和・平成 年頃、
子供は、いずれが引き取っているか
(５)別居後の婚姻費用負担状況
支払無し、有りの場合、毎月の金額、支払い方法等
４．財産分与関係データ(婚姻後取得した財産)
(１)土地建物(□土地建物登録事項証明書、□固定資産課税台帳写し、□住宅ローン契約書、□ローン償還表)
無し、有りの場合
昭和・平成 年 月代金 円で購入。
現在時価は、不明、 約 万円位、
(２)住宅ローン
無し、有りの場合
現在の残高約 万円、毎月返済額約 万 円、賞与月返済額約 万 円
(３)預貯金・生命保険・株式等(□預貯金通帳、□生命保険証券、□生命保険解約返戻金証明書、□株券等、□いずれも契約名義人は)
(４)退職金(□退職金額証明書)
退職時期 平成 年 月、予想退職金額約 万円
(５)自動車等(□車検証、□自動車ローン契約書、□ローン償還表)
無し、有りの場合
取得時平成 年 月 取得額約 万円、
自動車ローン 無し、有りの場合
現在の残高約 万円、毎月返済額約 万 円、賞与月返済額約 万 円
(６)年金(□年金分割のための情報通知書)
厚生、共済、自営(国民年金のみ)
(７)その他価値のある財産なんでも