交通事故事件医療記録概観−診療録(カルテ)
○交通事故による傷害治療の記録として最も重要なものに診療録(カルテ)があります。後遺障害の有無や等級が争いになっている場合は、この診療録(カルテ)の取り寄せと証拠提出が必須になります。各種診断書は診断結果の記載ですが、診療録は毎回の治療都度その診療経過を詳細に記載しているものだからです。これは一般にカルテと呼ばれていますが、カルテは英語のカードのドイツ語読みです。以下、診療録(カルテ)についての備忘録です。
○診療録(カルテ)は医師法第２４条の規定
「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
２ 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、５年間これを保存しなければならない。」
に基づき作成されるもので、その診療経過記録と記録の５年間保存が法律上の義務です。
○診療録(カルテ)に記載する内容は、医師法施行規則第２３条に以下の通り規定されています。
「診療録の記載事項は、左の通りである。
一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
二 病名及び主要症状
三 治療方法（処方及び処置）
四 診療の年月日」
具体的には以下の通りです。
患者の基本情報
氏名・年齢・性別・住所・保険証番号等
主訴(CC; Chief Complaint)
胸痛・発熱といった、患者が来院するきっかけとなった主な訴えであり、診療はここから始まる。
現病歴（現症）(PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course)
いつから、どのように主訴が始まり、どのような経過をとったのか、前医ではどのような治療を受けたのか、どのような症状が出たのか。
既往歴(PH; Past History)
過去に患者がかかった病気。現在の病状の把握や、治療の際の方針に大きく影響する。
家族歴(FH; Family History)
親族や同居者の病気・健康状態。遺伝性疾患や感染症等で家族歴が重要となるだけではなく、患者背景を知り適切な治療方針を立てる上での参考になる。
社会歴(SH; Social History)
出身地・職業・日常の生活状況・趣味。これらから診断が絞られることは珍しくない。
嗜好
喫煙・飲酒等
アレルギー
花粉等のほか、アレルギーを起こす薬剤について
現症・身体所見
視診・聴診・触診による所見、反射・精神状態等
検査
血液検査・画像検査等各種の検査結果や予約の状況
入院後経過・看護記録
治療方針
治療の目的について
○実際の診療録は昔はドイツ語、近時は英語で記載されるのが一般であり、且つ、ひどいくせ字の英語で何と書いてあるか記載した本人でも不明ではないかと思われるような客観視に耐えないものが溢れています。わが国は先進国の中で,診療録を母国語で記載しない唯一の国だそうですが、裁判所に証拠として提出する場合は、英語記載部分に朱書き日本語訳文をつけるのが原則です。