小松亀一法律事務所は、「交通事故」問題に熱心に取り組む法律事務所です。

○交通事故による傷害での治療が症状固定によって終了して、担当医師から自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書を作成して貰い、自賠責保険会社に後遺障害認定申請をすると、実際、その審査を行う損害保険料率算出機構(旧自算会)が各都道府県に置く自賠責損害調査事務所では、各診断書・後遺障害診断書の他に診療報酬明細書(レセプト)の記載内容を重視します。従ってその認定結果、後遺障害非該当或いは後遺障害等級が不当に低く、その是正を求めて訴えを提起した場合、欠かせないのが、診療報酬明細書(レセプト)であり、交通事故で傷害内容、障害程度を争う場合、診療報酬明細書(レセプト)の判読が必須になります。

自動車損害賠償責任保険診療報酬明細書(レセプト)書式
　

以下、診療報酬明細書(レセプト)に関する重要事項備忘録です。

・診療報酬明細書(レセプト)取得方法等
　交通事故による傷害で自由診療となった場合、その治療費を支払う任意保険会社は，最初に被害者から診断書等医療記録取り寄せの同意書を取ってこの同意書によって、治療に当たる病院から原則として１ヶ月毎に診断書と診療報酬明細書(レセプト、以下，単にレセプトと言う)を取り寄せ、治療内容、程度、その変遷状況を把握しながら、治療費をその病院に支払います。ですから通常任意保険会社が所持しているで、弁護士が被害者の代理人になった場合、任意保険会社にその写しの交付を要求すると提出してくる。
　過失割合等に大きな争いがあり、治療費の支払を任意保険会社ではなく被害者本人が健康保険を適用して行っていた場合は支払った被害者本人が社会保険庁に請求して取り寄せる(「診療報酬明細書等の開示について」)。

・治療頻度等
　レセプトのデータ最後尾に通院日・入院日が「　月　１……３１　計　　日」と記載され、入通院日と合計日数が記載されているので、これによって入通院日が特定できる。診断書には入通院日が明確に記載されていない例が多いのでこのレセプトの記載で入通院日を特定できる。入院中の食事の回数の記載から外泊日が記載されるので入院中の外泊状況も判明する。

・傷病名変遷
　レセプトは、一定期間を区切っての診療報酬を請求する資料で，通常１ヶ月毎に期間を区切って作成されるので、その傷病名の変遷が判る。

・治療内容変遷と治療内容分析等
　レセプトにはその治療内容が、診察、投薬、注射、リハビリ処置、手術・麻酔、検査、画像診断、その他と項目を分けて詳細に記載されるので、治療内容明細が判り、これらの投薬、注射、リハビリ処置、検査、画像診断等の内容を分析することで、その変遷状況から傷害回復程度等が判る。画像診断では、初診時からのＸ線、ＭＲＩ撮影等の結果が記載されているので、これらの画像を取り寄せて分析も可能になる。

・診療単価と支払者
　医療費は、診療内容、薬剤毎に点数が定められており，その点数合計に単価を乗ずることで算出するが、通常、健康保険制度に基づく単価は１点１０円、自由診療の場合１点２０円前後とされていることから医療費の概要が判明する。
　レセプト欄外の最後尾に治療費について「上記金額￥　　　を、○○殿(に請求・受領)済みであることを証明します。平成　　年　　月　　日」記載されているので、治療費支払者とその支払金額も判明する。

　以上の通り、レセプトは交通事故治療内容についての最も詳細なデータが記載されており、後遺障害程度等が争いになる事案を取り扱う弁護士は、レセプト分析に慣れることが必須条件である。