損害内容調査書
一 治療関係費
□治療費
①損保負担分 円（□領収証） ②健保負担分 円（□領収証）
③自己負担分 円（内訳 □領収証）
□付添費
①職業付添人分 円（□領収証）
②近親者付添分 年 月 日～ 年 月 日の 日間（□証明書）
※計算 １日 円× 日＝ 円
□通院交通費
①本人分 円（□領収証）〔内訳〕
②付添人分 円（□領収証）〔内訳〕
□入院雑費 ※ 日× 円＝ 円
二 休業損害
①職業 （□証明書） ②収入 円/月or年（□証明書）
③休業期間 合計 月
〔内訳〕 年 月 日～ 年 月 日の 日間（□証明書）
④休業中の減収額 円（□証明書）
三 後遺障害及び死亡逸失利益
①基礎収入 金 円/年（□証明書） ②労働能力喪失率 ※ ％
③期間※ 年 新ﾎﾌﾏﾝ係数※ ,ﾗｲﾌﾟﾆｯﾂ係数※
④死亡の場合の生活費控除率
計算式 円×
四 慰謝料
①入通院慰謝料 ※ 円
（入院 日＝ 月、 通院期間 月、実通院日数 日、修正通院期間※ 日）
②後遺障害及び死亡慰謝料※ 円
（被害者本人分※ 円、近親者分※ 円）
五 葬儀関係費
①葬儀料(葬祭事業者支払) 円（□領収証）
②墓碑建立費 円（□領収証） ③仏壇購入費 円（□領収証）
③法要費 円（□領収証） ④火葬場使用料 円（□領収証）
⑤遺体運搬費 円（□領収証） ⑥その他 円（□領収証）
六 物損
①修理費 円（□領収証）②買換差額費 円（□証明書）
③評価損 円（□証明書）④代車使用代 円（□領収証）
⑤休車損 円（□証明書）⑥その他 円（□証明書）
七 その他の損害
① 円（□証明書） ② 円（□証明書）
③ 円（□領収証）
八 損益相殺
①休業補償金 円(□振込預金口座等)
②労災補償金等 円(□振込預金口座等)
③治療費補填金 円(□振込預金口座等)
④薬・器具等補填金 円(□振込預金口座等)
⑤自賠責保険金 円(□振込預金口座等)
⑥その他 円(□振込預金口座等)