小松亀一法律事務所は、「交通事故」問題に熱心に取り組む法律事務所です。

１　傷害状況特定書面の有無

　□診断書　□後遺障害診断書　□診療報酬明細書　

２　傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　





２　入　院

�@病院名　　　　　　　　H　・　・　〜H　・　・　の　　日間（□証明書）

�A病院名　　　　　　　　H　・　・　〜H　・　・　の　　日間（□証明書）３



３　通　院　　　　　　　　　　　　　　　　　

�@病院名　　　　　　　　H　・　・　〜H　・　・　の　　日間（□証明書）

�A病院名　　　　　　　　H　・　・　〜H　・　・　の　　日間（□証明書）

�Bその他　　　　　　　　H　・　・　〜H　・　・　の　　日間（□証明書）




４　症状固定or死亡日　S･H 　　年　　月　　日　当時の年齢　　　歳（□証明書）


５　後遺障害　非該当　　該当　　　　　級（　　年　　月認定、□認定票）

　後遺障害の具体的内容